A pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é uma infecção crônica rara que resulta em destruição do parênquima renal e fibrose, sendo responsável por apenas 1% dos casos de pielonefrite. Ocorre predominantemente em mulheres com idade entre 50-60 anos. Sua apresentação clínica e laboratorial é inespecífica, mas possui evolução grave e necessita de tratamento cirúrgico. Devido sua singularidade, o caso em questão demonstra merecido destaque. Paciente do sexo feminino, 35 anos, previamente hígida, apresentou-se com queixa de dor em flanco direito de forte intensidade, com irradiação para hipogástrio, associada a náuseas, vômitos e perda ponderal de 10 kg. O quadro iniciou-se há 2 meses, porém com piora há 10 dias e refratário ao uso de analgésicos e anti-inflamatórios. A Tomografia Computadorizada de abdome com contraste demonstrou rim direito com dimensões aumentadas, afilamento da espessura cortical, hidronefrose, microcálculos e coleção no polo superior, medindo 6,5 × 5,8 × 4,5cm. O resultado da urocultura solicitada foi negativo, todavia paciente já em uso de Piperacilina-Tazobactam há 1 dia. Foi avaliada pela Urologia, sendo optado por implante de Cateter Duplo J e otimização de antibioticoterapia para posterior programação cirúrgica. Após 3 dias de internação, foi submetida à nefrectomia radical à direita. Entretanto, paciente sem melhora clínica, cursando com febre, taquicardia e hipotensão em uso de drogas vasoativas, evoluiu para choque séptico de foco abdominal com necessidade de laparotomia exploradora para drenagem de abscesso pélvico e coleções retroperitoneais. Foi evidenciada fístula duodenal de alto débito com indicação de nutrição parenteral total e jejunostomia à Wietzel. Paciente recebeu alta após 115 dias de internação hospitalar, tendo finalizado múltiplos antibióticos de amplo espectro no período. O anatomopatológico obtido através de nefrectomia confirmou a hipótese de PNX com a presença de cálculos, dilatação do sistema pielocalicial preenchida por material purulento, abscedação, colônias bacterianas com histiócitos xantomatosos, infiltrado inflamatório crônico difuso, atrofia e esclerose glomerular. Devido suas manifestações clínicas variáveis e curso agressivo com rápida progressão para nefrectomia e, em virtude do difícil diagnóstico por mimetizar o carcinoma renal e doenças granulomatosas, a PNX é uma variante cujo conhecimento se faz necessário como diagnóstico diferencial dentro do espectro de patologias inflamatórias/infecciosas renais.